Declaración Jurada Clientes Bar Premier

    Apellido y Nombre

    Documento de Identidad N°

    Dirección:

    Correo Electrónico:

    Teléfono:

    Fecha: Hora entrada: Hora Salida:

    Mesa Ocupada:
    ___________________________________________________________________________________

    DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

    1- ¿Usted o alguna persona de su grupo conviviente o persona
    de trato frecuente, presentó en los últimos 5 días fiebre
    (igual o mayor a 37,5°C)

    2- ¿Usted o alguna persona de su grupo conviviente o persona
    de trato frecuente, presentó en los ultimos 5 días alguno de los siguientes síntomas
    como: tos, dolor de garganta y/o dificultad respiratoria,
    diarrea, anosmia (dificultad en el olfato)?

    3- ¿En los últimos 14 días, ha estado en contacto con personas sospechosas o confirmadas de COVID-19?

    4- ¿En los últimos 14 días ha permanecido o visitado Clínicas u Hospitales donde concurren pacientes con COVID-19 en el ámbito de la República Argentina?

    5-¿Ha regresado de viaje del Exterior en los últimos 14 días?

    ¿Donde?

    6- ¿Permaneció en lugares cerrados o sin ventilacion con grupos humanos de mas de 10 personas respetando o no la Distancia Social?

    7- ¿En el día de la fecha utilizó transporte Público?

    8-